Entretien avec Philippe Batifoulier
Enseignant chercheur à l’Université de Paris Ouest Nanterre, membre du collectif des « économistes atterrés », Philippe Batifoulier vient de publier « Capital Santé, quand le patient devient client ». Il a bien voulu, à cette occasion, répondre à nos questions.
Vous parlez dans votre livre de « la diversité des privatisations » de la santé. Pourquoi ce pluriel ?
Le processus de privatisation, en matière de santé, ne désigne pas de changement de statut juridique comme ça peut l’être pour les entreprises publiques qui sont privatisées. On ne trouve rien de tel en matière de santé en France. Dans sa forme générale, la privatisation en santé désigne l’organisation d’un transfert du public vers le privé et s’inscrit dans la thématique générale de casse des services publics et de la promotion du privé dans le financement ou l’organisation des soins.
Cette privatisation a de multiples visages. Elle peut tout d’abord se présenter comme un transfert de financement du public vers le privé. La débâcle de l’assurance maladie pour les soins courants (hors hôpital et hors affection de longue durée), qui ne sont plus remboursés qu’à 55 % du total, impose aux patients de faire financer leurs soins par une assurance privée quand ils en ont une ou directement par leur porte-monnaie. Cette privatisation est très inégalitaire car elle touche d’abord ceux qui ont besoin de soin. Nous ne sommes pas tous égaux face à la maladie et les plus pauvres ont non seulement une vie plus courte mais aussi des problèmes de santé plus fréquents.
Ces inégalités face à la maladie et à la mort sont renforcée par la privatisation du financement du soin. Les plus pauvres sont les plus malades, mais ce sont aussi les moins bien couverts. Plus on a besoin de soin, moins on est financé ! Les assurances complémentaires sont très inégalitaires et le moindre euro transféré à l’assurance santé complémentaire est un euro d’inégalité.
Cette privatisation du financement du soin est aussi très couteuse pour le patient. Partout où l’assurance complémentaire est dominante (l’optique, le dentaire, les prothèses auditives, l’hébergement hospitalier), les prix explosent. Qui n’a pas entendu un médecin en dépassement d’honoraires demander si le patient a une bonne mutuelle pour se laisser aller à le faire payer cher ? Quand la sécurité sociale se retire, la dépense de santé augmente !
Enfin, cette privatisation est inefficace quand elle augmente les dépenses publiques que l’on veut réduire. En effet, le retrait de la sécurité sociale et le report sur l’assurance complémentaire activent des renoncements aux soins, des retards et des reports vers l’hôpital. La maladie s’aggrave et la dépense de santé n’est pas seulement différée, elle est aussi majorée. Système absurde, puisque qu’il augmente les dépenses publiques, mais pas si absurde que ça si le secteur privé se réserve les « petits risques » et laisse le « gros risque » coûteux au secteur public. On applique ainsi au secteur de la santé un principe classique du capitalisme : la socialisation des pertes et la privatisation des profits.
Si elle est la plus connue, cette privatisation n’est pas la seule. Elle peut aussi concerner la délivrance des soins et non uniquement leur financement. Dans ce domaine, les pouvoirs publics ont délégué à des acteurs privés un certain nombre de tâches qui leur incombaient. Cette privatisation par transfert de compétences est imposée au patient et fait rarement l’objet d’un débat démocratique. Un exemple emblématique de ce type de stratégie est l’abandon à la médecine libérale de l’accès territorial aux soins de premier recours. Les déserts médicaux en sont une conséquence dramatique. L’abandon de service public dans la délivrance des soins s’observe aussi dans le transfert de mission de service public aux hôpitaux privés. La notion même de service public devient un moyen de développer la concurrence car l’hôpital public n’en a plus le monopole et les opérateurs sont en compétition pour se voir octroyer les missions de service public.
L’hôpital public serait lui même affecté par cette logique de privatisation ?
Il est en effet invité à fonctionner comme une entreprise privée. La privatisation n’est pas celle du financement car on reste bien remboursé à l’hôpital. Elle est plus insidieuse car elle fait de l’hôpital une entreprise comme une autre qui se doit d’être bien gérée. Or, les règles de bonne gestion sont décrétées venir du secteur privé. Désormais, la « bonne gestion » n’a pas de lieu ni de frontière : elle est universelle.
La folie managériale s’est donc emparée de l’hôpital public qui est la proie des cabinets de conseil en organisation qui vont mettre en œuvre la performance à partir de techniques venant de l’industrie. Il n’y aurait pas de problèmes de moyens et d’emplois à l’hôpital, mais que des problèmes d’organisation : il faut optimiser les places (c’est-à-dire des lits) ou les périodes et durées d’utilisation des blocs opératoires.
Le développement de la culture de résultat conduit à rendre impossible le travail des soignants. La pression à la productivité et à la rentabilité est vécue comme une injonction à mal faire son travail. La chasse aux temps gratuits et le dénigrement de tout ce qui est non mesurable anémie la qualité du travail et met à mal la mission d’équité dans l’accès aux soins qui fait la spécificité et la fierté du métier de soignant. La souffrance des soignants déteint alors sur celle des patients. Ils s’accusent eux-mêmes de maltraitance involontaire ! La pression à réduire le coût et la durée des séjours sans tenir compte de l’incidence thérapeutique et de l’environnement social du patient nuit à sa santé. La prime aux soins techniques standardisés va à l’encontre d’une médecine de qualité quand les actes ne peuvent pas être routiniers.
Selon vous, la privatisation du système de santé passe par la transformation du patient en « acteur économique ». Comment s’opère cette transformation ?
Comme la privatisation est aussi celle des esprits, elle peut modifier de l’intérieur l’interaction médecin-patient. Ainsi pour financer leurs soins, les patients peuvent développer des stratégies qui les conduisent à se conduire en consommateurs. Or, en matière de santé, les patients ne sont pas naturellement dans un état de consommateurs. Ils sont coachés par les pouvoirs publics qui vont leur fournir les ressources pour qu’ils s’emparent d’un pouvoir de marché.
Le développement des dépassements d’honoraires a activé chez les patients la recherche d’informations sur les prix que fournit le site de l’assurance maladie. Téléphoner au cabinet médical pour connaître les honoraires ou chercher l’information sur Internet est un comportement nouveau qui relève d’une logique de consommateur. Partout où les prix sont élevés du fait du désengagement de l’assurance publique, le patient est incité à comparer les prix. C’est dans cette perspective que la loi sur la consommation de février 2014 a autorisé les patients à se fournir sur Internet pour les lunettes et à se conduire en consommateurs avisés. Cette concurrence libre et non faussée est rendue possible par l’obligation faite aux ophtalmologistes d’indiquer sur l’ordonnance la distance entre les deux pupilles.
C’est en tant que consommateur éclairé (et non plus en tant que malade angoissé) que le patient est sollicité pour faire jouer la concurrence. Il peut être amené à arbitrer entre une consultation médicale pas chère (au tarif de la sécurité sociale) mais dans six mois, ou une consultation tout de suite avec le même médecin mais au prix fort. Les palmarès des hôpitaux qui trouvent un large lectorat (et assurent ainsi des recettes publicitaires aux groupes de presse) invitent à la comparaison et à la mise en concurrence des établissements.
Vous appelez dans les dernières pages de « Capital Santé » à une « insurrection du patient ». Quelles seraient selon vous les grandes lignes d’une alternative à la privatisation du système de santé ?
La santé est plongée dans un désert démocratique, le patient a été dépossédé d’un débat auquel il a droit. Le leitmotiv de la baisse « nécessaire » de la dépense de santé n’est pas discuté.
Si l’on peut s’accorder pour ne rembourser que des actes médicaux et stratégies de santé utiles pour la santé et le bien-être, la définition que l’on donne de l’utilité ou de l’inutilité relève d’un rapport de forces et non d’un fait de nature. Une même dépense sera justifiée, ou non, selon que sera privilégié le point de vue du patient ou celui du capitalisme sanitaire. Son remboursement révèle un état donné des rapports sociaux. Or, l’état actuel du rapport de forces est préjudiciable au patient. Certains soins médicalement injustifiés sont parfois très bien remboursés par les budgets publics. Le pouvoir exorbitant de l’industrie pharmaceutique conduit à faire payer chèrement des médicaments inutiles quand ils ne sont pas dangereux, du moment qu’ils sont bons pour le chiffre d’affaires. A contrario, des dépenses médicales nécessaires, voire indispensables, restent mal remboursées : les prothèses dentaires et auditives, les lunettes ou même la visite au médecin, coûteuse s’il est en dépassement d’honoraires.
Ce sont les acteurs dominants qui décident de la légitimité ou non d’un besoin de soin et de son remboursement par les budgets publics. Dans ces conditions, la revendication d’une prise en charge publique à 100 %, si elle est nécessaire parce que le privé coûte plus cher que le public tout en étant fortement inégalitaire, n’est pas suffisante. Elle doit s’accompagner d’une véritable insurrection du patient pour défendre ses propres priorités.
Le patient doit réinvestir les différents espaces de démocratie et reconquérir le droit à participer à des décisions qui le concernent au premier chef.
Propos recueillis par Jean-Claude Laumonier