L’année 2018-2019 est riche en enseignements. Il n’y aurait pas eu de mobilisation dans ce secteur sans les Gilets Jaunes, ce qui explique, en partie ses formes nouvelles et de nouveaux problèmes à résoudre.
Les directeurs d’hôpitaux sont face à une difficulté majeure : comment créer de la rentabilité dans un contexte de restrictions budgétaires toujours plus contraignantes ? Moins de crédits alloués, des points d’indice qui n’ont cessé de diminuer jusqu’en 2018 : avec la Loi HPST1 de 2007, les hôpitaux voient leurs budgets calculés à partir de l’activité de soins, la fameuse T2A, chaque acte générant un point d’indice correspondant à une somme qui sera versée ; une diminution du point d’indice fait diminuer le budget, et l’on a vu jusqu’en 2018 cette baisse se répéter d’année en année, obligeant de façon absurde à produire plus d’actes pour maintenir un certain budget. Et toujours cet affreux calcul de la somme versée également en fonction de la Durée moyenne de séjour (DMS), qui octroie en fonction de chaque pathologie un nombre « idéal » de jours d’hospitalisation. Et plus on s’en éloigne, moins on touche d’argent lié à la pathologie.
Comment maintenir les budgets ? En créant de la rentabilité (T2A), en gardant les patients le moins de temps possible (DMS) et en faisant toujours plus d’économies.
La machine de guerre est en route, depuis plus de 10 ans. C’est précisément cela, la casse de l’hôpital public. En introduisant de façon habile cette notion de rentabilité dans le soin, les pouvoirs publics ont mis à mal le service public en santé, puisque désormais le soin est un objet de production qui s’inscrit dans une logique marchande, attirant tous les acteurs du privé qui ont bien compris qu’il y avait là des marchés à gagner. Immorale car injuste et catastrophique en termes d’accès et de qualité de soin pour tous, cette loi du marché qui s’applique au soin a accentué la réalité d’une santé à deux vitesses, désormais conditionnée aux moyens du patient et a déshumanisé l’hôpital public. C’est de cette déshumanisation dont je voudrais témoigner.
Toujours plus de pression
Pour faire des économies, on commence par réduire la masse salariale en personnel administratif et technique (non producteurs de soins, donc d’argent…), par des non-remplacements des départs en retraite, et l’on met en place une réorganisation interne, en affectant au personnel administratif, par exemple, une seule tâche répétitive ou au contraire une polyvalence à outrance de tâches administratives selon les cas de figure mais qui rend, dans les deux cas, le travail inintéressant. Car, dans un cas comme dans l’autre, le travail finit par ne plus s’articuler à un travail d’équipe, ce qui faisait encore, jusqu’à il y a une dizaine d’années, la grande force de l’hôpital public.
Si l’on ajoute au manque d’intérêt la charge de travail liée à la réduction de personnel, on comprend les taux devenus énormes d’absentéisme dans ces catégories de personnel. Quelles solutions les directions hospitalières ont-elles mises en place pour faire face à cet absentéisme qui ne fait qu’augmenter ? Le recours au privé bien sûr ! Ainsi, là où, avant, les tâches de ménage étaient effectuées par des personnels hospitaliers formés à la confidentialité et impliqués dans les staffs de services au sein desquels ils et elles faisaient part de leur sentiment sur les patientEs et leur famille, parce qu’ils et elles voyaient ou entendaient d’autres choses que les soignantEs, désormais, ce sont des boîtes privées qui gèrent le ménage, avec un personnel payé au lance-pierre et pour lequel il n’est pas rare de devoir cumuler deux emplois. Et quid de la question du secret professionnel pour ce personnel non formé ?
Pour terminer mon propos sur la réduction de personnel administratif et technique, je citerai des exemples de ce que je vois, chaque jour, dans mon hôpital, et qui traduit une souffrance majeure des personnels administratifs et techniques : je vois des agentEs d’accueil non formés et pris en contrats courts, renouvelés ou non selon les besoins, à qui l’on demande tout à la fois d’assurer l’accueil, de répondre au téléphone, de chercher les dossiers partout dans l’hôpital, de gérer l’agressivité des patientEs (qui attendent longtemps devant les guichets), et enfin qui sont déplacés d’un service à l’autre au gré des absences des unEs et des autres avec de nouvelles procédures, de nouvelles exigences qu’ils et elles n’ont pas le temps d’assimiler. Je vois des personnels techniques qui peuvent être agent de sécurité le matin et brancardier l’après-midi (comment peut-on exercer l’un et l’autre correctement avec un changement de posture institutionnelle si radical dans une même journée ?). Je vois des agentEs sous tension, qui craquent, qui s’arrêtent ou qui sont totalement démotivés. Bienvenue dans la déshumanisation.
Côté personnel soignant
La situation est un peu différente côté personnel soignant. En effet, ce sont les soignants les producteurs de soin. La question est donc, comment faire augmenter leur productivité ?
Plusieurs options ont été mises en place ces dernières années par les directions d’hôpitaux :
• Augmentation des « cadences de travail ». Dans le soin, cela se traduit par une pression mise sur les soignants pour raccourcir les durées d’hospitalisation, faire sortir au plus vite les patientEs, les mouvements de patientEs relevant parfois de la pure acrobatie (avec leur lot de couacs) et ce, dans un contexte tendu lié à une politique de fermetures de lits devenue monnaie courante, augmentant de fait la pression sur les services d’urgences qui ne trouvent souvent pas de lits d’aval pour hospitaliser leurs patientEs.
• Réduction au maximum des temps non liés à la production d’actes. Concrètement, cela signifie passer moins de temps auprès des patientEs et, pour les infirmières et les aides-soignantEs, réduire leur fonction à l’aspect technique de leur travail, en renonçant à ce qu’on appelle leur « rôle propre » qui valorise l’aspect relationnel et d’accompagnement de leur travail. Cet état de fait est bien sûr encore majoré par le manque d’effectifs soignants, devenu chronique dans les hôpitaux et obligeant à soigner toujours plus vite.
• Polyvalence dans le soin. La loi HPST1 avait déjà fait exploser la notion de service hospitalier puisque désormais on raisonne à partir de pôles qui regroupent plusieurs services. La mutualisation est bien en marche ! L’étape suivante, qui est en train de se mettre en place, consiste à regrouper des « plateaux » d’hospitalisation non plus par spécialité (gastro-entérologie, pneumologie, neurologie, etc.) mais par mode administratif d’hospitalisation, et donc lié à une porte d’entrée de gestion budgétaire (hôpital de jour, hôpital de semaine, etc., où ce sont les praticienEs qui viendront donner leur avis ponctuellement au lit du malade). Il faut bien saisir ce que signifie ce type d’organisation. Cela enterre de fait les projets de services, les cohésions d’équipes, le sens du travail collectif et donc, finalement, le sens du travail tout court… Une catastrophe annoncée en termes de qualité de soin…
Car, et c’est là que je veux en venir à travers ce témoignage, c’est en faisant exploser le travail d’équipe qui s’élaborait à partir de projets de services partagés, impliquant l’ensemble du personnel d’un service hospitalier, de la secrétaire au médecin en passant par les soignantEs paramédicaux jusqu’aux agentEs chargés du ménage, que l’on fait perdre le sens du travail et donc la motivation au travail, et que, en définitive, on détruit l’hôpital public et le service public en santé. Drame plus qu’annoncé puisqu’on le vit, désormais, au quotidien. Perdre le sens du travail, c’est multiplier les arrêts de travail, augmenter les burn-outs, faire fuir les soignantEs qui le peuvent vers d’autres modes d’exercice. C’est avoir de plus en plus recours à l’Intérim. C’est la mort d’un hôpital public de qualité. Une volonté des gouvernements successifs qui n’ont jamais proposé le moindre plan susceptible d’endiguer cette descente vertigineuse ? Trop tentés par une marchandisation de la santé qui fait des heureux parmi les entrepreneurs en tout genre ? Tristes perspectives !
JL, médecin dans l’hôpital public
- 1. Loi Hôpital, patients, santé et territoire (2009), dite « Loi Bachelot ».