La Sécu s’est construite en 1945 sur des principes qui ont gardé toute leur valeur. Combattus par le patronat, plusieurs n’ont jamais été appliqués, d’autres abandonnés au cours des années.
L’universalité
« le but à atteindre est la réalisation d’un plan qui couvre l’ensemble de la population du pays contre l’ensemble des facteurs d’insécurité» (Ordonnance du 4 octobre 1945). Les salariéEs sont protégés dès 1945 contre des risques sociaux (des événements nécessitant une prise en charge collective) : maladies, maternité, invalidité, décès, accidents de travail et maladies professionnelles, famille... L’ordonnance prévoyait même d’étendre la Sécu à « des risques ou prestations non prévus par les textes en vigueur ». Mais les gouvernements craignant des institutions autonomes et trop puissantes, l’UNEDIC (la caisse contre le risque chômage créée en 1958) et la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNASA) ne seront pas intégrées à la Sécu.
La Couverture maladie universelle (CMU) et l’Aide médicale d’État (AME) créés en 1999 ont été présentées comme achevant la construction d’une sécu universelle. Mais de fait, les pauvres sont traités à part des autres assuréEs sociaux. De plus, les sans-papierEs reçoivent un traitement différent, privés de certaines prestations, et devant prouver un séjour d’au moins trois mois pour prétendre aux remboursements. Les précaires qui ne peuvent pas franchir les barrières administratives sont nombreux à ne pas avoir de couverture sociale.
L’unicité
L’objectif d’une seule caisse interprofessionnelle et pour tous les assuréEs s’est heurté dès la création de la Sécu à l’opposition de plusieurs catégories. Les agriculteurs, les professions libérales, les commerçants et artisans ont refusé d’intégrer la sécu des salariéEs et ont créé les régimes agricoles et celui des professions indépendantes.
Les salariéEs sous statut qui bénéficiaient déjà de caisses professionnelles, ont craint le nivellement des prestations par le bas et ont ainsi obtenu le maintien des « régimes spéciaux » (SNCF, RATP, EDF...) avec l’appui de leurs fédérations professionnelles CGT, cela en opposition à la confédération qui défendait l’intégration de tous les salariéEs dans le même régime, avec un système complémentaire pour garantir les droits supérieurs du moment.
Le faible montant des pensions, le plafonnement des retraites des cadres expliquent la création de l’Agirc (Association générale des institutions de retraite des cadres) et de l’Arrco (Association pour le régime de retraite complémentaire des salariés). La stratégie du patronat sera de contourner la sécu. Il refusera l’augmentation des cotisations vieillesse du régime général jusqu’aux années 70. Le montant des retraites du régime général sera maintenu à un taux très faible et le nombre d’affiliéEs aux régimes complémentaires va connaître une forte extension (500 000 en 1957, 5 millions à la fin des années 60). L’insuffisance des remboursements permettra aussi le développement des complémentaires santé, mutuelles et assurances.
Sous la pression du MRP (Parti « démocrate chrétien ») et de la CFTC, la branche spécifique « allocations familiales », d’abord provisoire, sera pérennisée par une loi de 1949. L’éclatement de l’institution sera imposé en 1967 par une ordonnance gaulliste qui affaibli la sécu en la divisant en branches (maladie et accidents de travail, retraites, famille et recouvrement.) avec des budgets séparés, répondant ainsi à une exigence du patronat.
L’uniformité
Contrairement aux assurances où les primes varient selon le contrat et la couverture choisie, la sécu garantie le même niveau de contribution à chacun – des cotisations en pourcentage du salaire – et des prestations identiques – même remboursements et allocations, règles de calcul des pensions identiques.
Mais la multiplications des attaques depuis une quarantaine d’année – déremboursements de médicaments, forfaits et franchises, non prise en charge de certains frais dans leur totalité, dépassements d’honoraires – détruit ce principe de base. Un tiers de la population doit renoncer à des soins (optiques, dentaires, etc.).
L’autonomie et la gestion ouvrière
La Sécu devait être indépendante : de l’État et du patronat. Elle devait gérer elle-même son budget, constitué en 1945 quasi exclusivement par les cotisations sociales. Ce principe connaît de sérieuses limites, car dès l’origine, le gouvernement et le Parlement décident du financement et des prestations.
La gestion des caisses devait être confiée aux représentants élus des assurés sociaux. La CGT est majoritaire, mais le patronat obtient 25 % des postes dans les conseils d’administration et gère de nombreuses caisses avec la CFTC. En 1967, les ordonnances gaullistes instaurent le paritarisme (c’est-à-dire la parité entre les représentants du patronat et les représentants syndicaux désignés par leurs organisations) et mettent fin à l’élection des administrateurs. La sécu sera ainsi cogérée par l’État et le patronat allié à FO, puis à la CFDT. La tutelle de l’État sur les caisses sera à plusieurs reprises renforcée.
Aujourd’hui, il n’y a plus de conseil d’administration des caisses primaires mais de simples conseils, le gouvernement contrôle tous les actes des caisses et peut refuser leur budget. Le projet de loi Touraine va encore plus loin en voulant « renforcer l’alignement stratégique entre l’État et l’Assurance maladie ».
Le financement socialisé
En 1945, les ressources de la Sécu provenaient en quasi totalité des cotisations sociales proportionnelles au salaire. Cette part du salaire, le salaire socialisé, est versée dans un pot commun (à l’URSSAF) et immédiatement redistribuée par les caisses sous forme de prestations pour satisfaire des besoins sociaux.
Mais dès 45, le système de soins est dominé par l’économie de marché, la médecine reste exercée par des médecins libéraux payés à l’acte, une partie du secteur hospitalier reste privée, l’industrie pharmaceutique est maintenue aux mains des trusts privés... cela alors que les banques, Renault, etc. sont nationalisés. Cette cohabitation entre un financement socialisé et la médecine privée est une des contradictions qui va miner l’institution. La division artificielle entre la part dite salariale des cotisations et la part dite patronale est une autre contradiction qui sert de justification aux patrons pour s’immiscer dans la gestion des caisses.