Dossier réalisé par la commission santé sécu social du NPALa mobilisation très médiatisée des syndicats médicaux libéraux, vent debout contre le tiers payant généralisé, doit être analysée dans le contexte d’une crise générale du système de santé français.
Démantelé, privatisé, transformé en usine à soigner, l’hôpital public se dégrade pour les usagers au même rythme que s’accentue la souffrance du personnel soignant. Le périmètre des remboursements de la Sécurité sociale se réduit comme neige au soleil, et 1/3 de la population renonce à se traiter pour des raisons financières. Dans ces conditions, le refus du tiers payant est socialement incompréhensible.Dans le même temps, les besoins de santé explosent sous les effets délétères de la crise sociale et écologique sur la santé, et du vieillissement de la population, avec le développement corollaire des pathologies chroniques.
A bout de souffle...La médecine libérale à l’acte est à bout de souffle et dans l’incapacité de répondre aux besoins, comme le prouve l’afflux aux urgences des hôpitaux, ce qui entraîne le corps médical dans une impasse. Comme les directeurs des cliniques privées, les médecins spécialistes choisissent l’exclusion des plus pauvres en sélectionnant les patientEs par la pratique des dépassements d’honoraires ou en refusant, d’ailleurs illégalement, de recevoir les bénéficiaires de la CMU (couverture maladie universelle) ou de l’AME (aide médicale d’État).Les médecins généralistes, à 90 % en secteur 1, sont très souvent surchargés et surmenés, d’autant que les nombreux retraitéEs du baby boom ne trouvent pas de relève. Il se constitue des déserts médicaux dans les campagnes et les banlieues. Leur malaise est d’autant plus profond que le temps de travail médical a tendance à se réduire aux dépens des tâches administratives.Les jeunes médecins ne sont plus attirés par l’exercice libéral isolé, où le paiement à l’acte, la course à l’acte et au rendement, sont des obstacles à leur aspiration à une pratique différente et à des conditions de travail plus confortables. Ils souhaitent travailler en équipe au sein de centres de santé leur libérant du temps pour le soin, les actes de prévention et leur formation permanente.Les syndicats médicaux libéraux instrumentalisent l’inquiétude et prennent prétexte de la complexité de la mise en œuvre proposée du tiers payant – qui implique de vérifier que les multiples mutuelles et assurances privées régleront bien les médecins – pour défendre leur vision marchande de la profession.
Pour une Sécurité sociale uniquePourtant, il est simple de lever l’obstacle des modalités administratives en revendiquant un guichet unique, celui de l’assurance maladie qui réglerait en totalité les actes de secteur 1 aux professionnels, et se ferait ensuite payer le ticket modérateur par les complémentaires de santé.Cette discussion autour du tiers payant souligne, s’il en était besoin, la contradiction majeure résidant dans la coexistence au sein d’un même système de l’assurance maladie solidaire et de complémentaires privées de type assurantielles.Pour nous, c’est l’occasion de réaffirmer que les assurances privées doivent être bannies, que les mutuelles doivent disparaître en tant qu’institutions séparées, et que leur personnel et leurs biens doivent être intégrés au sein d’une Sécurité sociale unique qui deviendrait de fait une Mutuelle universelle obligatoire.Pour conclure, concernant le combat erroné des médecins contre le tiers payant organisé par la seule assurance maladie, ajoutons que ceux-ci risquent bien de se retrouver piégés à leur propre jeu, et demain de devoir être dépendants de réseaux de soins affiliés aux assurances privées qui leur imposeront des critères de rentabilité autrement plus contraignants que ceux de la Sécurité sociale...
Christian Bensimon
La Sécu, l’État et les médecins libérauxLes rapports entre l’assurance maladie, l’État et les syndicats de médecins ont toujours été conflictuels. Les différents accords qu’ils ont réussi à conclure se sont toujours établis au détriment des patients.
Dès sa création en 1928, la Confédération syndicale des médecins français (CSMF) déclare que l’entente directe sur le montant des honoraires entre le médecin et son patient est un principe intangible.En 1945, la Sécurité sociale est créée par voie d’ordonnances. L’une d’entre elles décide de la tarification des actes. Mais la plupart des médecins refusent d’appliquer les tarifs fixés par l’État, considérant que la relation malade-praticien ne peut avoir qu’un caractère individuel et que l’intervention d’un organisme extérieur est une atteinte au principe de la médecine libérale.Le respect des tarifs ne sera accepté qu’en 1960, lorsque le gouvernement imposera par décret le principe de convention type à laquelle chaque médecin peut adhérer individuellement. Ainsi, le remboursement d’une consultation d’un médecin qui n’a pas adhéré à la convention est dérisoire. Apparaissent alors deux catégories de médecins : ceux qui sont conventionnés et ceux qui ne le sont pas.En 1971, craignant la remise en cause du paiement à l’acte, les syndicats de médecins acceptent que les conventions médicales régissent les rapports entre les médecins libéraux et les caisses de Sécurité sociale. Les praticiens qui refusent d’être conventionnés ont l’obligation de le signifier individuellement. « Maintien de la forme libérale de la médecine, respect du libre choix du médecin » : ces principes sont réaffirmés, et régissent encore aujourd’hui les rapports entre les caisses d’assurance maladie et les médecins libéraux.
La maîtrise comptable des dépenses de santé remboursables...En 1978, Raymond Barre déclare : « si on souhaite rémunérer correctement chaque acte, il faut vite atteindre une maîtrise des actes et du volume de prescription ». La convention médicale de 1980 sera la première à accepter ce marché. Sous couvert de « maîtrise concertée des dépenses », des mesures d’austérité sont imposées. Les syndicats acceptent la maîtrise comptable, les dépenses d’honoraires et de prescriptions doivent dépendre des recettes de la Sécu.Ce même accord introduit deux secteurs conventionnés. Les médecins peuvent opter pour le respect des « tarifs sécu », avec des avantages sociaux en contrepartie (secteur 1), ou pour la libre fixation de leurs honoraires (secteur 2). Les assurés sociaux sont remboursés sur une même base. Plus de 25 % du corps médical choisi le secteur 2. La part à la charge des assurés sociaux a depuis constamment progressé. Cela n’empêche pas les dépenses de médecine de ville et aussi de l’hospitalisation privée à but lucratif de continuer à augmenter rapidement. « Les mécanismes de maîtrise des dépenses » imposés par les gouvernement au nom du prétendu trou de la Sécu ont ainsi reposé en grande partie sur les hôpitaux publics.La conventions médicale de 1992 a pour objectif « d’encadrer la pratique médicale ». Les syndicats majoritaires acceptent des recommandations sur des objectifs dits sanitaires et signent un accord présentant des objectifs prévisionnels d’évolution des dépenses. Sous pression du lobby des médecins, un amendement à la loi précise que les dépenses « maîtrisées » concernent les dépenses remboursables.La convention de 1993 « consacre le lien accepté entre la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et la rémunération des médecins ». Les syndicats signataires s’engagent à « mettre en application la maîtrise de l’évolution des dépenses médicales ». La maîtrise soi-disant médicalisée sera l’axe majeur des conventions suivantes.Parallèlement à la montée en charge de cette politique de maîtrise des dépenses de santé, les dépassements d’honoraires ont été multipliés par deux en vingt ans. Le nombre des médecins en honoraires libres n’a cessé de croître, et pour certaines spécialités (chirurgiens, gynécologues, ophtalmologistes, ORL) et dans un nombre croissant de zones géographiques, il est quasiment impossible de trouver des médecins du secteur 1 !
Payé à la performanceLa convention de 2011 introduit un mode de rémunération supplémentaire des médecins libéraux, généralistes et spécialistes. Depuis 2012, la rémunération à la performance complète le paiement à l’acte. Pour les généralistes, cela correspond à une hausse moyenne de 3 % de leur honoraires. Ceux qui afficheront de « bonnes pratiques » pourront toucher annuellement jusqu’à 9 100 euros de primes versées par la Sécu. Officiellement, il s’agit d’une « rémunération sur objectif de santé publique ». En réalité, les indicateurs choisis sont davantage fondés sur des préoccupations économiques que sur un souci d’amélioration des pratiques. Le paiement à la performance a remplacé l’augmentation du tarif des actes médicaux qui n’a pas évolué depuis 2012. Les principaux syndicats de médecins ont accepté ce « complément de revenu », mais revendiquent en plus une augmentation du tarif des actes !Dictée par des objectifs mercantiles, la politique des principaux syndicats de médecins n’a pas pour souci d’offrir à la population un service de santé favorisant les meilleurs soins à toute la population sans exclusive. En refusant ces derniers mois le tiers payant sous des prétextes fallacieux (surconsommation médicale, déresponsabilisation des malades), et en appelant ces derniers jours à la « fronde tarifaire » c’est-à-dire à pratiquer les dépassement d’honoraires, ils retrouvent les principes fondateurs du premier syndicat médical, le libéralisme... mais acceptent néanmoins les primes de performance. Ils veulent le beurre et l’argent du beurre !
S. BernardLe tiers payant, une avancée et ses limites
Le tiers payant dispense les assurés sociaux de l’avance des frais médicaux. Le praticien est payé directement par la Sécurité sociale et les complémentaires. Il s’applique aux bénéficiaires de la CMU et de l’AME, aux accidentés du travail, pour la pharmacie, la biologie. Sa généralisation prévue dans la loi de santé de Touraine serait une avancée qui permettrait d’atténuer les difficultés d’accès aux soins dont sont victimes une partie croissante de la population.
Mais le tiers payant ne suffit pas à assurer la gratuité des soins. Les forfaits et les franchises médicales ne sont pas du tout remboursables, et pour être remboursés entièrement des dépassements d’honoraires, des frais d’optique et dentaires, il faut payer une cotisation très élevée à son assurance ou à sa mutuelle. De plus, les malades ne respectant pas le parcours de soins (consulter en priorité son médecin traitant et demander son accord pour consulter un spécialiste) sont pénalisés dans leur remboursement.
S.B.
La loi Touraine : santé publique ou privatisation ?D’abord annoncé comme projet de loi « de santé publique », le projet de « loi de santé » sera présenté par la ministre Marisol Touraine au Parlement ce printemps 2015.
Le projet de loi affiche une grande ambition : instaurer sous l’impulsion de l’État une politique de santé globale, tant dans sa dimension préventive (permettre à chacun de vivre en bonne santé) que curative (donner à tous l’accès aux meilleurs soins).Ces belles déclarations d’intentions se heurtent toutefois à la dure réalité d’une politique gouvernementale d’austérité au service du Medef.Prévenir... mais sans s’attaquer aux causes ?Prévenir en agissant sur les « déterminants de santé », c’est-à-dire sur les causes de la mauvaise santé de la population, cela voudrait dire s’attaquer à la logique même d’un système fondé sur le profit. Impensable pour un gouvernement qui « aime l’entreprise »... Pas question de s’en prendre à la course aux profits, et à ses conséquences sur la mauvaise alimentation, la pollution, ou les conditions de travail des salariéEs.La loi se contente donc de quelques mesures éducatives (information nutritionnelle) ou répressives (condamnation de l’encouragement à l’alcoolisation des jeunes) dont on connaît la portée limitée...Il faut bien sûr soutenir toute les dispositions positives, comme l’accès à la contraception d’urgence dans l’enseignement secondaire ou l’expérimentation de « salle de consommation à moindre risque » pour les toxicomanes. Mais on reste très loin d’une véritable action sur les « déterminants de santé ».Le comble du cynisme est atteint quand le projet de loi intitule un article « soutenir les services de santé au travail », au moment même où le même gouvernement, sous couvert de « simplification » s’attaque à la médecine du travail et aux CHSCT, c’est-à-dire à tous les outils existant pour que la santé des travailleurs soit prise en compte.
Faciliter l’accès aux soins ?La loi affirme vouloir faciliter l’accès aux soins. à cet effet, elle entend créer une meilleure coordination des soins entre médecine de ville et établissements hospitaliers, en particulier pour les maladies chroniques : c’est le rôle assigné au « Service territorial de santé au public » (STHP), et de diverses mesures pour faciliter l’information des usagers.Le projet de loi instaure également la généralisation du tiers payant pour les consultations médicales d’ici 2017. Cela permettrait aux patientEs d’éviter l’avance du prix de la consultation, le médecin étant directement payé par l’assurance maladie et son assurance complémentaire. C’est bien sûr une mesure très positive pour l’accès aux soins, et elle doit être absolument soutenue face à la mobilisation réactionnaire des médecins libéraux (voir articles dans ce dossier et article dans l’Anticapitaliste n°272 ).Il est également souhaitable que les soins soient mieux coordonnés et le patient mieux informé pour y accéder.Mais le soutien à ces mesures ne doit pas empêcher de comprendre leur fonction dans la politique de privatisation de la santé, que poursuit cette loi, dans la continuité de la « loi Bachelot » du précédent quinquennat, celui de Sarkozy.Il s’agit en effet de rendre acceptable la réduction de la place de l’hôpital public, qui jusqu’à présent structurait le système de soins. Pour remplacer l’hôpital de proximité par des praticiens libéraux, il ne faut pas que la facture soit trop lourde et qu’il y ait un minimum de réponse organisée sur le territoire. C’est bien dans cette perspective qu’il faut comprendre les mesures de cette loi concernant le tiers payant et le « Service territorial de santé au public »...
Redonner une place à l’hôpital public... en la réduisant ?Car la clé pour comprendre la loi Touraine est bien là : comme n’a cessé de le répéter la ministre elle-même, tout en redonnant une place spécifique à l’hôpital public, il s’agit bel et bien – dans le cadre de la politique d’austérité et du Pacte de responsabilité – de diminuer la place de l’hôpital. Pour ce faire, la loi Touraine donne de nouveaux outils tels que l’obligation pour tout établissement public de se restructurer au sein d’un « groupement hospitalier de territoire ».La loi Touraine doit donc être combattue, non parce qu’elle veut encadrer les réformes libérales, mais au nom de la défense et de l’extension du service public de santé.
J.C. Delavigne
Nos propositions : un service public de santé dans le cadre d’une sécurité sociale autogéréeUn service public de santéSon objectif est de permettre à tous d’accéder gratuitement aux meilleurs soins, c’est-à-dire de vivre en bonne santé physique et psychique. Les professionnels de santé trouveront dans ce cadre les conditions d’une pratique plus satisfaisante.Le service public doit s’articuler à deux niveaux :Un réseau de centres de santé, pivot du dispositif de soins de proximité, couvrant l’ensemble du territoire. Des centres de santé gratuits, financés par la Sécurité sociale, où des équipes professionnelles pluridisciplinaires (médecins, paramédicaux, travailleurs sociaux, médiateurs de santé) assureront des missions de soins et de prévention. Ces centres de santé publics assureront les soins de proximité au plus près de la population et seront donc à même d’aborder la santé dans son contexte social, car ils seront en contact direct avec tous les acteurs de santé, les associations de malades ou de quartier, les représentants des CHSCT, les éluEs communaux et des caisses de Sécurité sociale.Un service public hospitalier unique, débarrassé de l’austérité et des contraintes budgétaires, rassemblera les hôpitaux de proximité qui travailleront en étroite collaboration avec les centres de santé et assureront soins et surveillance constante, avec au minimum un service d’urgence, une maternité, un service de chirurgie ; des centres hospitaliers de 2e niveau assurant les soins les plus complexes et les plus spécialisés, où l’on retrouvera les CHU qui assurent des missions universitaires de formation et de recherche ; des établissements privés qui intégreront donc l’hôpital public avec statut public pour leur personnel.
Une Sécurité sociale réformée, autogérée, pilier de la démocratie socialeC’est la condition sine qua non pour bâtir et faire fonctionner ce service public de santé.Réformée. La santé doit être gratuite. Il faut donc mettre fin à toutes les mesures qui diminuent les remboursements : forfaits à l’hôpital et en ville, franchises, dépassements d’honoraires, avec remboursements à 100 % des médicaments utiles et efficaces.Autogérée. Elle doit être totalement indépendante de l’État (suppression du pouvoir des agences régionales de santé) et du patronat qui ne doit plus siéger dans les Caisses et dans les Urssaf. Des élections, dont les dernières remontent à 1982, doivent élire les représentantEs des assuréEs et des associations de malades. Ceux-ci doivent être contrôlables et révocables par leurs mandants.Pilier de la démocratie sociale. Au niveau local, régional, national, des assemblées doivent organiser le débat public pour définir avec tous les interlocuteurs les besoins et les priorités de santé. Les multiples indicateurs de santé, utilisés aujourd’hui à sens unique pour réduire les prestations, doivent au contraire guider les choix et les moyens pour répondre aux besoins de santé.C.B