Entretien avec Frédéric Villebrun, médecin généraliste, co-président de l’USPCS.
L’Union Syndicale des ProfessionnelLEs des Centres de Santé (USPCS) représente plus de 53 000 professionnelLEs médicaux, paramédicaux, administratifs et nouveaux professionnelLEs de la santé (assistantEs médicalEs, médiateurEs en santé…) travaillant dans plus de 3 200 centres de santé portés par différents gestionnaires (collectivités territoriales, associations, mutuelles, régime minier, hôpitaux, universités...). Elle promeut un service public territorial de santé de proximité, des valeurs d’exercice coordonné autour du patient, dans leur dimension globale, sociale et environnementale. L’USPCS fait partie du Tour de France pour la Santé.
Face aux déserts médicaux, aux inégalités d’accès aux soins, les centres de santé reviennent au-devant de l’actualité…
Les premiers centres de santé publics, les dispensaires, sont créés par des municipalités de la banlieue parisienne dite « rouge » (le tout premier en 1884 à Ivry-sur-Seine). Une loi de 1916, jamais vraiment appliquée, prévoit ensuite l’ouverture d’un dispensaire d’hygiène sociale dans toute ville de plus de 20 000 habitantEs. Parallèlement à la création de dispensaires, d’autres acteurs, comme des mutuelles ou le régime minier, les développent après 1945 sous le nom de centres de santé. Arrivent ensuite des centres de santé associatifs à partir des années 1970. En parallèle, jusqu’au début des années 2010, certaines municipalités de la région parisienne passant à droite ferment leur centre de santé.
La montée des déserts médicaux dans les années 2000 et la loi Hôpital, patients, santé et territoires (2009), qui simplifie l’ouverture des centres de santé, permettent un nouvel essor des centres de santé, dont le nombre a plus que doublé entre 2010 et aujourd’hui. Ce sont principalement des structures privées associatives mais également de nouveaux gestionnaires, en plus des villes et des mutuelles, qui créent désormais des centres de santé partout en France : communautés de communes, départements, hôpitaux publics, universités, régions…
La montée des déserts médicaux dans les années 2000 et la loi Hôpital, patients, santé et territoires permettent un essor des centres de santé
Il y a actuellement près de 1 200 centres pluri-professionnels, associant le plus souvent des médecins, des infirmierEs et des dentistes. Ces centres sont principalement associatifs, publics et mutualistes. Leur point commun, qui les différencie des maisons de santé libérales, c’est le salariat des professionnelLEs.
Pour les patientEs, la grande différence est le tiers-payant obligatoire sur la part remboursée par la Sécu et l’interdiction des dépassements d’honoraires. En plus, la quasi-totalité des centres ont un conventionnement avec les complémentaires santé, donc la plupart des patientEs n’avancent aucun frais. Seuls les actes hors de la nomenclature Sécu ne sont pas à tarifs conventionnés.
Un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales note la croissance des centres de santé, souvent dans le rouge au niveau budgétaire ?
Ce rapport, un peu orienté, questionne l’efficacité économique des centres. Il souligne les insuffisances de l’État à financer la pratique du tiers-payant, qui coûte autour de 2-3 euros par consultation. Prenons par exemple un centre avec 80 professionnelLEs, dont une dizaine de médecins et plus de 5 000 patientEs y ayant déclaré leur médecin traitant. Deux personnes à temps plein sont uniquement occupées à suivre et vérifier les paiements Sécu et complémentaires santé, à gérer les impayés. Certains libéraux se sont insurgés contre le tiers-payant intégral, mais nous, nous voudrions être financés pour le faire ! Notre mobilisation a un peu amélioré la gestion des remboursements des complémentaires santé, qui reste un coût non négligeable.
Une très forte proportion de patientEs bénéficie de la complémentaire santé solidaire (CSS), de l’Aide médicale d’État (AME) ou d’affections de longue durée
Il faut aussi parler des actes de prévention non ou mal financés par la Sécurité sociale et les ARS. Ils sont optionnels mais indispensables à la santé. Et de l’accompagnement social ! Dans les centres de santé, une très forte proportion de patientEs bénéficie de la complémentaire santé solidaire (CSS), de l’Aide médicale d’État (AME) ou d’affections de longue durée, avec de grandes difficultés sociales.
Certains syndicats libéraux, depuis la convention libérale de 1927, ont essayé d’empêcher le développement des centres de santé. Jusque dans les années 1980, les actes des centres de santé subissaient une décote de 20 % par rapport aux mêmes actes réalisés en libéral ! Aujourd’hui encore, on pointe nos déficits structurels, oubliant que les professionnelLEs libéraux sont aussi subventionnés (assistantEs médicalEs, investissement immobilier, voire du personnel mis à disposition par une municipalité).
On pointe nos déficits structurels, oubliant que les professionnelLEs libéraux sont aussi subventionnés
Un autre exemple, la réforme de la quatrième année d’internat de médecine générale. Pour promouvoir la médecine libérale, il avait été proposé un paiement à l’acte des stages des futurEs généralistes, sous forme de rétrocession d’honoraires. Cela aurait pénalisé les centres de santé qui payent à la fonction (à l’heure) et les étudiantEs, obligéEs d’« enchaîner » les consultations.
Ces difficultés financières, c’est un sous-financement d’une médecine qui favorise la prévention et l’accès des plus précaires. Quel financement préconisez-vous ?
Les centres publics sont financés par les actes et une subvention d’équilibre, trop basse, payée par les impôts, comme tout service public. Le modèle qui nous semble le plus adapté pour les patientEs, avec des pathologies lourdes et des problèmes sociaux importants, c’est un modèle plutôt basé sur la capitation, un forfait au patient. Depuis la loi de financement de la Sécurité sociale 2018, l’article 51 permet d’explorer d’autres modes de financement que le paiement à l’acte : paiement au forfait. Mais ces expérimentations ne sont toujours pas généralisées. C’est pourtant une sécurité de connaître à l’avance ses financements, de bâtir des projets qui ne reposent pas sur le nombre d’actes. Quitte à se battre face au risque, réel, de blocage des dotations ! Une vingtaine de centres de santé se sont inscrits dans ces expérimentations (PEPS — Paiement en équipe de professionnels de santé, et SECPA — Structures d’Exercice Coordonné Participatif) avec des dotations supplémentaires en termes de prévention, d’action de santé publique, prenant en compte l’âge, les pathologies, la précarité.
Le modèle qui nous semble le plus adapté pour les patientEs, avec des pathologies lourdes et des problèmes sociaux importants, c’est un modèle plutôt basé sur la capitation, un forfait au patient
Ces nouveaux financements permettent d’embaucher notamment des médiateurEs en santé pour l’accompagnement social des patientEs. Les financements SECPA pourraient être généralisés à tous les centres qui ont un comité des usagerEs, une gouvernance avec les habitantEs. Mais le gouvernement a voulu abandonner le financement SECPA. Cela l’arrange que ce soit les collectivités qui financent les centres de santé. Les mobilisations ont juste permis d’arracher un sursis jusqu’à fin 2026.
Par ailleurs, l’USPCS porte avec plusieurs syndicats, dont ceux des médecins de PMI, scolaires, de santé publique et du travail, la création d’un statut commun des différents médecins salariés de service public. Cela éviterait que certains centres doivent rémunérer des médecins plus de 10 000 € par mois pour les recruter dans un contexte de pénurie.
Au centre Stalingrad, à Paris, 25 des 75 salariéEs ont été licenciéEs. Plus frappant, une municipalité qui licencie une de ses toubibs, qui ne voyait pas assez de patientEs à l’heure. Qu’en pensez-vous ?
Si cela est avéré, ce sont ces types d’organisation en centre de santé, ni souhaités par les médecins ni souhaitables pour une bonne prise en charge des patientEs, contre lesquels notre syndicat se mobilise. Sans parler de certains centres privés, souvent dentaires ou ophtalmologiques, qui font du travail à la chaine, de l’optimisation, et parfois même escroquent la Sécurité sociale !
Propos recueillis par Frank Prouhet