« Les principes mêmes du plan de Sécurité sociale que nous voulons édifier, veulent que l’organisation de la Sécurité sociale soit confiée aux intéressés eux-mêmes. Cela précisément parce que le plan de sécurité sociale ne tend pas uniquement à l’amélioration de la situation matérielle des travailleurs, mais surtout à la création d’un ordre social nouveau dans lequel les travailleurs aient leurs pleines responsabilités. » Pierre Larroque un des fondateurs de la Sécurité sociale.
La Sécurité sociale est créée par une ordonnance le 4 octobre 1945. Une double ambition est affichée par ses fondateurs : protéger les salariéEs et leur famille de l’insécurité sociale et créer une démocratie sociale en confiant la gestion de la Sécu à ses bénéficiaires. Les Caisses primaires de Sécurité sociale qui assurent le risque maladie et accidents de travail sont gérées par des conseils d’administration où les représentants des salariéEs représentent les deux tiers des éluEs et les employeurs un tiers. Les salariéEs sont aussi majoritaires dans les caisses régionales qui traitent les retraites et accidents de travail. Par contre dans les caisses d’allocations familiales les travailleurs salariés représentent la moitié des administrateurs, afin de laisser de la place aux travailleurs indépendants.
Le pouvoir politique restreint la démocratie sociale
Dès 1945, la Sécu dispose d’un budget propre différent de celui de l’État, mais c’est le Parlement qui décide du montant des cotisations et des prestations : remboursements des soins, montant des indemnités journalières, des pensions, des allocations familiales… Les conseils d’administrations élus par les assurés sociaux sont chargés de l’organisation des caisses, de la gestion, du fonctionnement, du personnel. Les ordonnances de création de la Sécu instaurent une autorité au-dessus des caisses de base, la Caisse nationale de Sécurité sociale, un établissement public, placé sous la tutelle de plusieurs ministères. Sa fonction est limitée au contrôle de la trésorerie des caisses. Une loi de 1950 impose la nomination par les conseils d’administration d’un directeur et d’un agent comptable, dont la désignation est soumise à l’agrément du gouvernement. Des décrets de 1960 précisent le pouvoir des directeurs, notamment la préparation et l’exécution du budget des caisses. Ils sont désormais les seuls à avoir autorité sur le personnel. Une « école supérieure de Sécurité sociale » rattachée au ministère du travail est créée. L’état d’esprit militant et social qui animait beaucoup de directeurs sera éradiqué. Ils seront bien souvent remplacés par des purs gestionnaires souvent très autoritaires et bien formatés.
Le paritarisme annihilé par l’État et les assureurs
Le gouvernement de Gaulle signe en 1967 la mort de la démocratie sociale. Des ordonnances éclatent la Caisse nationale de Sécu en trois caisses nationales distinctes (maladie, vieillesse, famille) et l’élection des conseils d’administrations est supprimée afin de faire place au paritarisme, en principe la stricte égalité entre les syndicats et le patronat, chargés de gérer à parité les caisses. Le paritarisme devient théorique avec la présence croissante d’autres administrateurs représentants des mutuelles, des associations, familiales et des personnalités « qualifiées ». Les directeurs n’ont pas de difficultés à faire approuver leurs gestions et le budget car il s’est presque toujours trouvé des administrateurs syndicaux pour voter majoritairement comme les patrons. Ces bons élèves ont tous présidé des caisses nationales, au côté d’un directeur général nommé par le gouvernement. FO a ainsi présidé la CNAM jusqu’en 1995, et la CFDT remercié pour son soutien au plan Juppé lui a ensuite succédé. En 1991, la CSG remplace peu à peu la cotisation sociale. Cette fiscalisation du financement de la Sécu est une étape dans son processus d’étatisation. En 1996, s’appuyant sur le fait que l’impôt doit être voté par le parlement, la loi constitutionnelle modifie l’article 34 de la Constitution pour instituer le vote annuel par le parlement d’une loi de financement de la Sécurité sociale. Chaque année un objectif national de dépense d’assurance maladie (l’Ondam), une enveloppe fermée établie par le gouvernement, est voté par le parlement.
De l’étatisation à la privatisation
L’intrusion de l’État dans la gestion de la Sécu ne cesse de se renforcer. Depuis 2004, les gouvernements signent avec les caisses nationales des conventions d’objectifs et de gestion établis pour trois ans qui s’imposent aux organismes de base. Pour atteindre ces objectifs d’économies le gouvernement a créé de nouvelles structures étatiques, les Agences régionales d’Hospitalisation (ARH) qui ont obtenu des pouvoirs étendus en devenant des Agences Régionales de Santé (ARS) chargées « d’accroître l’efficacité du système de santé ». Depuis 2004, les Caisses d’assurance maladie des différents régimes et les complémentaires santé (mutuelles, organismes de prévoyances et assurances privées) collaborent lors des négociations des conventions avec les professionnels de santé, donnent des avis sur le prix et les remboursements de nouveaux actes, ils participent ensemble à tout ce qui touche aux questions financières et de « bonnes pratiques ». Le paritarisme est désormais une fiction sur des aspects essentiels, comme le financement. Ainsi à la CNAM il n’y a pas de majorité pour le voter le budget de la branche maladie de financement, mais il est tout de même mis en œuvre !
S. Bernard