Loi Touraine : les vrais enjeux pour notre santé

Le dimanche 15 mars, plusieurs milliers de manifestantEs ont défilé à Paris contre la « loi Touraine », le projet de loi de santé dont la discussion commence au Parlement. Cette démonstration était l’aboutissement de plusieurs mois de mobilisation des syndicats de médecins et de professionnels libéraux, d’étudiants en médecine, et des patrons de cliniques, en défense de l’exercice privé libéral et de l’hospitalisation privée.Le bras de fer qu’ils ont engagé avec le gouvernement se concentre principalement sur le refus du tiers payant, c’est-à-dire le règlement direct de la consultation médicale et des soins au praticien par l’assurance maladie, « la branche maladie de la Sécu », et les complémentaires santé, sans que le patient ait à faire l’avance de fond.Alors que 30 % de la population renonce à des soins pour des raisons financière, en défendant le tiers payant, le gouvernement entend démontrer qu’il favorise le droit de tous à la santé, même s’il a déjà largement reculé sur le calendrier d’application. En effet, le « tiers payant » généralisé s’appliquera seulement à la fin de 2017, époque lointaine où le PS risque fort d’être dans l’opposition...Le projet de loi Touraine doit être combattu et son retrait exigé, mais c’est pour de toutes autres raisons : il est dans le domaine de la santé et de la protection sociale un élément supplémentaire dans un dispositif cohérent, au service de la politique d’austérité du gouvernement. Comme pour la loi Macron, l’absence de toute riposte du mouvement ouvrier, avec pour axe la lutte contre l’austérité, la précarité, les privatisations et en défense du service public et de la Sécurité sociale, crée le vide dans lequel s’engouffre la mobilisation des professions libérales et des patrons, soutenues par la droite et l’extrême droite.Comme celle du projet de loi Macron, l’exigence du retrait du projet de loi Touraine doit trouver toute sa place dans une mobilisation contre l’ensemble de la politique d’austérité du gouvernement, le pacte de responsabilité, dont la journée du 9 avril peut être une première étape.Ce dossier souhaite donner des arguments utiles aux militantEs engagés dans la construction de cette mobilisation.La commission nationale santé sécu social du NPAUn gouvernement de prédateurs contre la SécuAnnée après année, morceau par morceau, méthodiquement, le patronat avance dans ses objectifs de démantèlement de la Sécurité sociale. Insidieusement le gouvernement franchit un nouveau pas dans ce processus. Le projet de loi de santé n’annonce pas ouvertement de nouvelles mesures, et il faut une lecture attentive du texte pour s’apercevoir qu’il ne veut plus que la Sécurité sociale reste centrale dans le dispositif actuel contre le risque maladie. Elle s’estompe au profit d’un nouveau dispositif : « les régimes gestionnaires d’assurance maladie », tandis que les charognards affûtent leurs armes pour s’emparer pas à pas de ses restes...De la Sécu aux assurances privéesLe projet de loi se fixe pour objectif de « renforcer l’alignement stratégique entre l’État et l’assurance maladie » afin d’imposer aux caisses de Sécurité sociale « un plan national de gestion du risque d’une durée de deux ans ». Autrement dit des plans comptables de réduction des dépenses santé sous le contrôle des directeurs des agences régionales de santé (ARS)...

Il ne s’agit pas de renforcer la place de la Sécurité sociale dans le dispositif de protection sociale, mais au contraire de donner une place prépondérante aux complémentaires santé, en premier lieu aux organismes privés.

Mutuelles ou assurances ?Les différences entre la branche maladie de la Sécurité sociale, les mutuelles, et les institutions de prévoyance sont effacées. Une nouvelle entité, « les organismes gestionnaires des régimes d’assurance maladie », devra « concourir à la mise en œuvre de la politique de santé... » précise le projet de loi.C’est en cohérence avec l’accord national interprofessionnel (ANI) de 2013 qui rend obligatoire dans les entreprises à partir du 1er janvier 2016 une « couverture collective minimale des frais de santé ­(ticket modérateur, forfait journalier hospitalier, soins dentaires, forfait optique...) ». Les salariéEs qui cotisaient à des mutuelles sont obligés de résilier leur contrat individuel. Les employeurs paient 50 % de la cotisation de la complémentaire d’entreprise, et le Medef « oublie » de protester... Ce n’est pas étonnant, car les grandes compagnies d’assurance sont gagnantes dans ce bouleversement du « marché de la couverture santé ».Les complémentaires santé sont en effet en complet bouleversement, les fusions se multiplient et les petites mutuelles sont en voie de disparition. Des assurances fusionnent avec des mutuelles, comme la Mutuelle nationale territoriale (MNT) et Smacl Assurances. Il est de plus en plus difficile de savoir si l’on cotise à une assurance ou à une mutuelle. Le groupe Malakoff-Médéric (épargne, santé et retraites complémentaires) négocie sa fusion avec la Mutuelle générale, pour être la première société française en « assurance santé et prévoyance »... en partenariat avec la Banque postale et son réseau des 17 000 points de vente de La Poste !Les deux plus grandes mutuelles, Harmonie (4,5 millions d’assuréEs) et MGEN (3,7 millions d’assuréEs), ont entamé un « rapprochement stratégique » visant « la création d’un groupe mutualiste ». Selon les prévisions il ne resterait plus qu’une centaine de mutuelles en 2018, soit quatre fois moins qu’en 2012 (1)... et le processus ne sera pas encore achevé !

Les patients et professionnels de santé, prisonniers du réseau de soins !Depuis 2014, la loi Le Roux étend à toutes les complémentaires santé le droit de créer des réseaux de soins pour les prestations « dont le financement par l’assurance maladie est inférieur à 50 % », actuellement l’optique, les soins dentaires et les prothèse auditives. Pour bénéficier d’un « bon » remboursement, le patient doit choisir un praticien qui a adhéré au réseau de sa mutuelle ou de son assurance. Le désengagement de l’assurance maladie s’amplifie dans tous les domaines, et elle ne rembourse plus que 54 % des soins de ville. Les réseaux pourraient donc s’étendre dans les prochaines années.Les organismes privés s’y préparent... Guillaume Sarkozy (le frère de...), directeur délégué de Malakoff-Méderic et représentant du Medef, se fait leur porte-­parole dans plusieurs déclarations : « Nous souhaitons la généralisation des réseaux de soins à l’ensemble des spécialités médicales et aux établissements liées à la santé. Nous sommes légitimes pour gérer ce qui n’est pas financé par la Sécurité sociale. Mais qu’on nous donne les moyens de le faire : les réseaux de soins, les programmes de dépistage, l’orientation dans le système de santé, le contrôle des abus et de la fraude. Plus d’un client sur deux se laisse guider dans le réseaux de soins que nous lui conseillons et qui pourrait devenir obligatoire d’ici à cinq ans ».Conséquences pour les patientEs, ils n’auront plus de fait le libre choix de leur praticiens, et pour bénéficier des meilleurs remboursements, il devront signer « un bon contrat »... à condition d’en avoir les moyens ! Quant aux professionnels de santé, ils devront probablement d’ici quelque temps devoir obéir à des instructions et subir des contraintes qui pourraient bien leur faire regretter la Sécu !1- Étude du cabinet Sia Partners

Pour un tiers payant intégral et généralisé !L’accès aux soins se dégrade en France depuis plusieurs années. En 2012, 3,3 millions de personne ne bénéficiaient pas de complémentaires santé, soit 500 000 personnes de plus qu’en 2010 (1). Le taux de personnes ayant renoncé aux soins a progressé de 6 % entre 2012 et 2013, de 27 % en 2012 il est passé à 33 % en 2013 (2)...

Pour le NPA, la santé pour tous et toutes devrait être un droit réel et incontournable. La gratuité des soins, les remboursements à 100 % de tous les actes médicaux et de tous les soins par la Sécu et sans avance des frais est indispensable. La généralisation du tiers payant ne répond pas totalement à cette revendication, car les forfaits, les franchises, les dépassements d’honoraires, restent à la charge des patients. Cependant, ce serait néanmoins une avancée.Mais Marisol Touraine, cédant aux syndicats réactionnaires de médecins, vient une nouvelle fois de reculer : la généralisation du tiers payant repoussée auparavant au 1er janvier 2017, est encore reportée au 30 novembre 2017, dans l’attente d’« un rapport présentant des solutions techniques pour mettre en place le tiers payant » demandé conjointement à la Sécurité sociale et aux complémentaires, entérinant ainsi par avance la disparition de la place prépondérante de la Sécu.

Un gouvernement hypocriteCes objections au tiers payant ne sont que prétexte : celui-ci s’applique déjà dans de nombreuses situations (hospitalisation, actes de dépistage, pharmacie, radiologie, analyses médicales, bénéficiaires de la CMU et de l’AME...). Les difficultés d’application tiennent essentiellement aux manques de moyens humains attribués aux caisses de Sécurité sociale, pour traiter sans délai les remboursements rejetés. Et cela ne va pas s’améliorer : dans le cadre du Pacte de responsabilité, 10 milliards d’économie sont imposés à la branche maladie et 1,2 milliard de diminution de ses  frais de gestion sont exigés !L’hypocrisie du gouvernement est sans borne : il prétend vouloir améliorer l’accès aux soins mais il refuse de supprimer les dépassements d’honoraires et les dispositifs qui réduisent les remboursements. Pour bénéficier du tiers payant, les assuréEs sociaux devront accepter que les franchises et forfaits sur les remboursements soient prélevées directement sur leur compte bancaire...1 – Source : Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes)2 – Source : Baromètre de la santé Europe assistanceDe Bachelot à Touraine : quand l’État organise la privatisation des soinsLors de la campagne présidentielle de 2012, Hollande et Touraine avaient prévenu : ils n’abrogeraient pas la loi « HPST » (Hôpital Patients Santé et Territoires), dite loi Bachelot, texte emblématique de la politique libérale de Sarkozy dans la santé. Ils ont – hélas – tenu cette promesse. Ce qu’ils n’avaient pas annoncé, ni peut-être entièrement prévu, c’est qu’ils iraient plus loin encore que leurs prédécesseurs afin de mettre en œuvre une brutale politique d’austérité et de privatisation, qui s’est affirmée avec le Pacte de responsabilité.Dans la droite ligne des exigences de l’Union européenne, la loi Touraine crée des outils supplémentaires pour réduire la part des dépenses publiques de santé et accélérer la privatisation du système de soins. À cet effet, elle prolonge et aggrave la loi Bachelot, en réduisant la place de l’hôpital public, en transférant vers le secteur privé commercial associatif ou libéral les missions du service public de santé. Les agences régionales de santé (ARS), « préfectures sanitaires » toutes puissantes, furent créées à cet effet par Sarkozy et Bachelot. Et leur pouvoir renforcé par la loi de Touraine ! Elle donne aux ARS des moyens supplémentaires : pour accélérer les regroupements, fusions, fermetures de services et de sites hospitaliers, avec les « groupements hospitaliers de territoires » ; pour mettre en place une organisation « territoriale » censée compenser l’absence ou la disparition du service public...L’hôpital dans la seringue de « l’hôstérité »Alors que la loi Bachelot avait aboli toute distinction entre les « établissements de santé » publics ou privés, Hollande et Touraine avaient affirmé en 2012 leur volonté de redonner à l’hôpital public une place particulière aux hôpitaux. Trois ans plus tard, quel bilan ?

Les trois lois de financement de la Sécurité sociale votées depuis 2012 n’ont fait qu’aggraver la situation des établissements hospitaliers.

« Kit » d’économie libérale...En 2013 et 2014, plus d’un milliard d’euros supplémentaires ont été ponctionnés sur les budgets de l’hôpital public. Mais aujourd’hui, c’est une « purge » beaucoup plus violente qui est en cours avec le Pacte de responsabilité. Sur les 50 milliards « d’économies » annoncées d’ici 2017, 10 concernent la branche santé de la Sécurité sociale, et l’hôpital y occupe une place déterminante, avec 3 milliards de restrictions de crédits supplémentaires.Malgré les dénégations de la ministre, un « kit » confidentiel à usage des ARS, révélé par Libération (1), confirme bien les conséquences de cette politique sur les effectifs des établissements hospitaliers. Dans ce document, 860 millions d’euros de « maîtrise de la masse salariale » sont annoncés, équivalant à 22 000 suppressions de postes en 3 ans (soit 2 % des effectifs de la fonction publique hospitalière).Dans un contexte où les personnels hospitaliers vivent déjà des conditions de travail insupportables, ces nouvelles coupes budgétaires annoncent à la fois une nouvelle aggravation (suppressions de RTT, « management » de plus en plus brutal...) en même temps que des suppressions de postes massives, mettant en péril la qualité et la sécurité des soins.

Le vrai faux retour du service publicLe projet de loi de santé (article 26) rétablit la notion de service public hospitalier qui avait disparu avec la loi Bachelot. Dans la réalité, cela ne change pas grand chose puisque les cliniques privées commerciales (2) sont autorisées à « assurer le service public »…. à condition de remplir les obligations de celui-ci. Cela pourrait paraître une évidence. C’est pourtant ce que refusent les patrons de cliniques privées qui veulent à la fois le beurre – augmenter leurs « parts de marché » – et l’argent du beurre – n’avoir aucune obligation de service public qui puisse réduire leurs profits.Même sur ce point, le gouvernement a dores et déjà reculé, puisque l’appartenance ou non au « service public hospitalier » n’aura pour eux aucune conséquence pour obtenir des autorisations d’activité. Les cliniques pourront donc continuer à sélectionner les activités rentables pour leurs actionnaires... en laissant à l’hôpital public les actes et les patients « non rentables » !

Regrouper pour fermer et restructurerLa loi Touraine (article 27) rend aussi obligatoire au 1er janvier 2016 l’adhésion de tout établissement public à un « Groupement hospitalier de territoire ».Au nom de la « mutualisation » et de l’« optimisation » des moyens, la création d’une structure hospitalière unique sur un « territoire » permettra :d’accélérer les fermetures de lits, de services, et d’établissements publics de proximité ;de généraliser la polyvalence des personnels entre établissements parfois éloignés ;de supprimer massivement des emplois publics dans les services administratifs, techniques et logistiques, autant que dans les services de soins.Ces « groupements » seront également ouverts à des coopérations avec le secteur privé quand celui-ci y trouvera son intérêt.Sous le nom de « Communauté hospitalière de territoires », la loi Bachelot avait créé un dispositif identique, mais l’adhésion y était facultative. Avec la loi Touraine, les sanctions pour les récalcitrants seront lourdes : pénalités financières ou même retrait de l’autorisation d’activité.1 – Voir dossier paru dans Libération le 9 mars 20152  – Les cliniques privées commerciales sont les établissements à but lucratif versant des dividendes à leurs actionnaires. De plus en plus entre les mains de groupes financiers (fonds de pensions….), elles sont à distinguer des établissements privés dits « à but non lucratif » de type mutualiste ou associatif.

« STSP », « communautés professionnelles territoriales de santé » : service public ou privatisation ?L’article 13 du projet de loi de santé instaure un STSP (service territorial de santé au public) qui pourrait finalement, pour ménager les syndicats médicaux, devenir « communautés professionnelles territoriales de santé »...

S’agit-il de créer un service public de santé sur le « territoire » ? « Hôstérité » oblige, il n’en est évidemment rien. À l’inverse, la fonction du STSP est de tenter de compenser, par une meilleure coordination des professionnels libéraux et des associations, l’absence d’un service public, et d’accompagner la disparition de ce qui en subsiste (hôpitaux de proximité). C’est donc bien de privatisation qu’il est question.

Contre la désertification...Dans des régions rurales, mais aussi dans les quartiers populaires, de véritables déserts médicaux sont en train de se constituer : des territoires, où il devient très difficile d’accéder à des soins. Les causes en sont connues. D’abord la liberté d’installation, défendue bec et ongles par les médecins libéraux, qui très majoritairement préfèrent s’installer dans des secteurs plus attractifs – l’ouest parisien ou la Côte d’Azur par exemple – que dans les campagnes ou en banlieue. La désaffection des jeunes praticiens vis-à-vis de la médecine libérale, sa rémunération « à l’acte » et son exercice solitaire, ne fait qu’amplifier la tendance.La disparition des professionnels libéraux s’accompagne de la fermeture de la seule permanence 24H/24 de soins publics et gratuits, que constituent les hôpitaux de proximité et leurs services d’urgence.Le STSP a également pour vocation de transférer vers le secteur associatif, social et médico-­social, dont le principal « avantage » est d’employer des personnels précaires, mal payés et souvent sous formés et le cas échéant des bénévoles..

… Créer des centres de santéFace à cette crise, la seule réponse sérieuse serait le développement de centres de santé, publics et gratuits, financés par la sécurité sociale, la remise en cause d’une pratique libérale à bout de souffle, la réouverture et le développement des établissements hospitaliers de proximité.La création de centres de santé travaillant en lien étroit avec l’hôpital public, permettrait également de répondre à la nécessité d’une meilleure coordination des soins entre la « ville » et l’hôpital, en particulier pour les personnes âgées et/ou atteintes de pathologies chroniques, nécessitant une continuité des soins.De cela, il n’en est évidemment pas question pour Hollande et Touraine qui se contentent de pallier la situation : les ARS devront « coordonner » les professionnels libéraux pour remplir des « missions de service public »... Une insupportable « étatisation ». pour la plupart de leurs syndicats.

Le STSP favorise le démantèlement de la psychiatrie publiqueSous le nom de « psychiatrie de secteur », le service public de psychiatrie bénéficiait depuis 1960 d’une organisation originale. Un « secteur » psychiatrique était un territoire sur lequel intervenait une équipe de soins – psychiatres, psychologues, infirmiers, éducateurs, assistants sociaux… –, présente à l’hôpital et dans la cité – dans des centres médico-psychologiques, au domicile…En un mot un service public et gratuit, permettant d’assurer la continuité des soins.La psychiatrie publique, très fragilisée par l’insuffisance de ses budgets et les réformes intervenues depuis 2003, risque de recevoir le coup de grâce avec la loi Touraine. En intégrant la psychiatrie au SPST, l’article 14 organise le renvoi des patientEs que le service public exsangue n’est plus en état d’accueillir vers les professionnels libéraux. Cela ne concernera donc que la minorité qui en aura les moyens financiers et la possibilité.La psychiatrie publique se réduira, elle, à l’hospitalisation (traitement rapide des symptômes dans les délais les plus courts), avec un retour au domicile (avec un hypothétique suivi libéral) ou un placement en institution sociale à bas coût.